Al Sig. Sindaco
del Comune di BELLINZAGO NOVARESE.

Marca da bollo
Oggetto: Domanda di autorizzazione alla cremazione
Il sottoscritto _______________________________________________________________________,
residente in _____________________________________________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________ (1) del defunto: ______________________________________________________________________________________
chiede l’autorizzazione alla cremazione della salma del predetto defunto.
Il decesso è avvenuto il ______________________________________

Chiede, inoltre, l’autorizzazione al trasporto della salma da questo Comune al forno di cremazione nel Comune

 di _______________________________________________________________________________________

ed il successivo trasporto delle ceneri al Cimitero di _______________________________________________
o presso ..................................................................................................................................................................................................................................................
A tal fine allega i seguenti documenti:
   Disposizione testamentaria del defunto.
   Dichiarazione resa in vita dal defunto, convalidata dal Presidente di una delle Associazioni previste dall’art. 79 del Regolamento di Polizia Mortuaria, alla quale era iscritto il defunto.
   Atto scritto con sottoscrizione autenticata dal quale risulta la volontà del coniuge e/o dei parenti di procedere alla cremazione del proprio congiunto.
  Certificato (in carta libera) del Medico curante (o del Medico necroscopo) in data _____________ con firma autenticata (2) del Coordinatore sanitario della Azienda U.S.L. n. 13 dal quale risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato.
   Nulla osta dell’Autorità giudiziaria (nel caso di morte improvvisa o violenta o comunque sospetta).
   Permesso di seppellimento rilasciato in data ______________ N. _____.

                                                                                                                                                                                       Il Richiedente

Bellinzago Novarese, li ________________	.....................................................................................

(1) Parente o chi per esso/esecutore testamentario.
(2) Se non esclusa dalla normativa regionale.